1、第一步：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现住址、入院日期、记录日期、病史可靠程度等，即一般项目。注意:若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
2、第二步：主诉，即患者能感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征。主诉应简练、扼要，反应疾病突出问题，注明自发生到就诊时间，例如：咽痛、畏寒、发热两天。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则按其先后顺序排列，如“反复发作腹痛两年，柏油样便2天”、“心慌气短四个月，下肢水肿4天”。注意：记述主诉时要将患者诉说的主要痛苦，改为医学术语加以记录，不可用土语、方言。
3、第三步：现病史包含起病情况、患病时间、主要症状特点、病因和诱因、病情发展与演变、伴随症状、茧盯璜阝就诊经过和病程中的一般情况。现病史记述患者患病后疾病发展、演变和诊治的全过程，且围绕主诉进行。
4、第四步：既往史包含患者既往健康情况、曾患疾病（包含传染病），外伤手术、预防接种史、过敏史，以及与目前所患者疾病有密切关系的情况。注意：询问曾患疾病时，应按次序记明患病时间及诊断名称。
5、第五步：个人史，询问社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史、吸毒史。
6、第六步：婚姻史、生育史和家族史，女性应询问月经史。月经史记录格式： 行经期 （天） 初潮年龄----------幻腾寂埒-------末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天）
7、问诊注意事项态度诚恳耐心语音通俗易懂杜绝暗示诱惑避免心里损害减少重复提问把握问诊节奏及时核对信息保守患者隐私
